إن توثيق الاحداث التى تطأ على المريض هى واحدة من أهم الاعمال التى تقوم بها الممرضة داخل المستشفى ولكي تكون هذه الاحداث موثقة بشكل دقيق يجب أن تعتمد على نقاط أساسية نذكرها فيما بعد.
النقاط الاساسية التى يجب أن تحتوى عليها الملاحظات التمريضية:
1- ان تكون فعلية.
2- أن تكون دقيقة.
3- مكتملة.
4- ان تكون فى وقتها الصحيح.
مثال مبسط جدا للملاحظات التمريضية:
|
Signature التوقيع |
الملاحظاتNotes |
Time الوقت |
Date التاريخ |
|
|
تم
استلام حاله دخول جديده من قسم الطوارئ 56 عام بتاريخ مرضي ترجيع
مستمر, وانتفاخ بالبطن لمده 9 ساعات وجفاف , تم إعطاء 500 مل ملح في الطوارئ وتم تركيب
انبوبه معويه )رايل( مقاس 18 للغسيل متصله بكيس جمع بول وبها 300 مل ,المريض به كانيولا طرفيه
باليد اليمني تم تركيبها بالطوارئ مقاس 20 ولا يوجد اي التهابات او
مشاكل بمكان تركيب الكانيولا وغير متصله بأي محاليل --- ------- |
8 ص |
6/5/2018 |
|
|
تم اخذ العلامات
الحيوية وتدوينها وتم تقييم الألم وتدوينه وكانت درجه الألم 4 وتم
إعطاء أمبول بوسكوبان حسب أوامر الطبيب
---------------------------------------------------------------------- --------- |
8:15 ص |
|
|
|
تم عمل إعاده تقييم للمريض وكانت درجه
الألم 1 ولم يتم اعطاء أي دواء أخر------------------------- |
30:8 ص |
|
|
|
تم عمل الفحص الأولي للمريض وتم عمل تقييم خطر
السقوط وتم التدوين ----------------------------- |
9 ص |
|
|
|
تم مرور استشاري
الحالة د. محمد رضا وأمر بتحضير المريض للعمليات لاجراء استكشاف بالبطن الساعه 4
مساءا وتم امضاء المريض على موافقه اجراء الجراحه بعد شرح العمليه للمريض بواسطه
الاستشاري
---------------------------------------------------------------------------------------- |
30:9 ص |
|
|
|
تم مرور نائب الجراحه د. وليد محمود وتم عمل علامه مكان اجراء الجراحه
وتم اعلام المريض بالصيام من الان
حتي موعد اجراء الجراحه
----------------------------------------------------------------- |
10 ص |
|
|
|
تم سحب عينه دم
من المريض لعمل فيصله وايضاً تم ارسال عينه دم لبنك الدم لطلب 2 وحده دم مكدسه حسب
أوامر نائب الجراحه وتم توقيع المريض على موافقه نقل الدم
----------------------------------- |
11 ص |
|
|
|
تم اخذ العلامات الحيوية وتدوينها وتبين وجود ألم شديد بالبطن درجته 7 وتم الاتصال بنائب الجراحه وتبين
وجوده بالعمليات وامر باعطاء المريض أمبول فولتارين 75 مجم عضل الان وتم كتابه الأمر فى نموذج الأوامر الشفيه وتم
إعاده قراءة الأمر علي الطبيب وتم تأكيده من قبل الطبيب وتم صرف الدواء واعطاء للمريض ---------------------------------------------------------------------------------- |
12 م |
|
|
|
تم عمل
إعاده تقييم للألم وكانت درجته 3 ولم يتم إعطاء المريض أي دواء أخر حسب رغبه
المريض --- |
15:12 م |
|
|
|
تم تحضير
المريض لاجراء العملية حسب قائمة تحضير المريض قبل الجراحه ------------------------- |
2 م |
|
|
|
تم مرور
دكتور التخدير وتم عمل تقييم
التخدير-------------------------------------------------------- |
3 م |
|
|
|
تم تسليم المريض لقسم العمليات وتم امضاء ممرضه الافاقه على ورقه قائمة
تحضير المريض قبل الجراحه
------------------------------------------------------------------------------------------ |
30:3 م |
|
|
|
تم استلام المريض من
العمليات بدرجه وعي كامله ويتنفس علي هواء الغرفه وتم استلام الأوارق الخاصه بالمريض بعد
العمليه وهي )القائمة التفقديه للجراحه الامنة, تقرير خاص بالعمليه, تقرير
التخدير, تقييم المريض بعد العمليه( وكان المريض متصل بكانيولا طرفيه باليد
اليمني مقاس 20
وأخري باليسري مقاس 22 ولا
توجد اي التهابات او مشاكل بمكان التركيب وغير متصلان بأي محاليل , ويوجد عدد
واحد درنقه من الجانب الأيمن أسفل البطن وكانت الدرنقه فارغه من الافرازات ,
ومتصل بقسطره بوليه فولى مقاس 16 تم
تركيبها بالعمليات متصله بكيس جمع بول وبها 200 مل --------------------------------------- |
7 م |
|
|
|
تم اخذ
العلامات الحيوية وتدوينها ------------------------------------------------------------------- |
15:7 م |
|
|
|
تم اعاده تقييم سقوط المريض بعد اجراء الجراحه وتبين أن خطور سقوط المريض
عاليه وتم اتباع الاجراءات
اللازمه لذلك ---------------------------------------------------------------------------- |
30:7 م |
|
|
|
تم الامضاء من قبل نائب الجراحه على نموذج
الأوامر الشفهيه ---------------------------------------- |
45:7 م |
|
|
|
تم تسليم المريض لشفت السهر بدرجه وعي كامله وتم تسليم جميع الاوارق
الخاصه بملف المريض وأيضا تم التسليم داخل غرفه المريض
--------------------------------------------------------------------- |
00:8 م |
|
رأيك يهمنا